El estreñimiento se ha definido como la disminución del número de deposiciones que realiza el niño, la alteración de su consistencia (endurecimiento) o tamaño de la heces.
¿Qué es el estreñimiento?
El estreñimiento se ha definido como la disminución del número de deposiciones que realiza el niño, la alteración de su consistencia (endurecimiento) o tamaño de la heces. Esto puede producirle al niño una sensación molesta por defecación insatisfactoria, ya sea porque le produce molestias cuando lo hace, o porque lo realiza con menor frecuencia a la adecuada.
Se trata de una alteración muy frecuente en las consultas de pediatría, que aunque aparece en ambos sexos, suele tener una discreta incidencia mayor en los varones.
En los bebés, los parámetros de normalidad en el patrón del hábito intestinal varían según va creciendo el niño y están directamente influenciados por el tipo de alimentación que tenga el bebé. Los lactantes con leche materna, generalmente pueden realizar más de 4 deposiciones al día, incluso hacen una deposición después de cada toma, aunque esta frecuencia puede variar de un niño a otro. Los niños con lactancia artificial habitualmente tienen menor número de deposiciones que los que tienen lactancia materna. En ambos casos, el hábito intestinal puede modificarse al introducir la alimentación complementaria. Así, progresivamente durante el primer año, va disminuyendo el número de deposiciones habituales del bebé, pudiendo ser de aproximadamente dos deposiciones al día en niños de un año.
¿Qué produce estreñimiento?
Un 90 – 95% de los episodios de estreñimiento son de origen funcional, es decir, no existe una enfermedad o alteración orgánica que lo produzca, aunque sí puede estar influenciado ese tipo de estreñimiento por un factor desencadenante como:
- Un cambio en la alimentación, por ejemplo, el paso de la lactancia materna a la lactancia artificial, o en el inicio de la alimentación complementaria.
- Antecedentes familiares de estreñimiento.
- Baja ingesta de fibra o inadecuada hidratación.
- Por aparición de una fisura anal o la presencia de una infección.
- En el momento de la retirada del pañal, etc.
El mecanismo de producción en estos casos suele estar relacionado con un episodio de dolor en la defecación con unas heces más duras, por lo que el niño produce un episodio de retención fecal, con lo que se favorece más el endurecimiento de las heces, la distensión de la ampolla rectal y el aumento del temor del niño a la defecación por la presencia del dolor. Todo ello se convierte en una rueda de retroalimentación que prolonga el estreñimiento, ya que además, el funcionamiento fisiológico de la percepción de ganas de defecar se altera en el recto del niño.
En un porcentaje reducido aparece asociado a otras enfermedades orgánicas:
- Relacionadas con alteraciones anatómicas: malformaciones anorrectales, tumores, atresia o estenosis anal, etc.
- Relacionadas con alteraciones de la motilidad del intestino: enfermedad de Hirschsprung, miopatías, displasia neuronal, etc.
- Por alteraciones neurológicas: mielomeningocele, parálisis cerebral, neuropatías, espina bífida, etc.
- Por el padecimiento de alguna alteración metabólica, hormonal o inmunológica: hipotiroidismo, diabetes, hiperparatiroidismo, fibrosis quística, hipercalcemia, enfermedad celiaca, etc.
- Por influencia de factores psicológicos, abuso sexual, etc.
- Causado por la toma de determinados fármacos como el uso crónico de laxantes, medicación con derivados mórficos, anticolinérgicos, hierro, etc.
¿Cuáles son sus síntomas?
El estreñimiento se presenta en los más pequeños como irritabilidad importante, asociado a la aparición de dolor abdominal intermitente, a veces distensión abdominal, posturas retentivas para aguantar la sensación de pujo defecatorio ante la presencia de dolor anal con la defecación, presencia de heces muy voluminosas, en ocasiones con presencia de sangre y endurecidas. Además, pueden aumentar los gases, el meteorismo y los cólicos abdominales.
El número de deposiciones habituales del niño disminuye o las realiza de forma diaria pero incompleta, presentando episodios de expulsión de heces duras acompañados de más dolor.
Además, puede existir una alteración del apetito del niño, presentando anorexia y con ello pérdida de peso y ganancia ponderal. En ocasiones, aparece asociado una infección de orina o una complicación infrecuente, un prolapso rectal (el recto se desliza y sale a través del ano).
El médico puede evaluar la presencia de estreñimiento de origen funcional de evolución crónica en base a la determinación de la presencia o no de unos síntomas y signos en el niño, recogidos en los denominados Criterios de Roma III. Como criterios diagnósticos en este caso para niños de 0 hasta 4 años, se determina la presencia de 2 de las siguientes manifestaciones durante un mes:
- Dos o menos deposiciones a la semana.
- Al menos 1 episodio de incontinencia fecal a la semana, en un niño que controla esfínteres.
- Retención excesiva de heces.
- Defecación dolorosa o difícil.
- Presencia de una gran masa fecal en el recto.
- Heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro.
¿Cómo es el diagnóstico?
El diagnóstico del estreñimiento es básicamente clínico, basado en el interrogatorio que el pediatra realiza a los padres o cuidadores del bebé: cómo ha sido el inicio del estreñimiento, características de las deposiciones, tipo de lactancia y alimentación complementaria, antecedentes familiares, síntomas asociados que puedan aparecer en otras enfermedades relacionadas, etc. Esto se acompaña con la exploración física del paciente, con especial atención a la palpación del abdomen del niño, detección de masas palpables en el mismo que puedan corresponder con el acúmulo de heces, dolor, presencia de fisuras anales, prolapsos rectales, evaluación de la impactación fecal en la ampolla rectal, valoración del esfínter anal, presencia de lesiones, auscultación de ruidos abdominales, etc.
En los lactantes puede aparecer un fenómeno denominado disquecia del lactante del que se debe realizar un diagnóstico diferencial al ser un proceso distinto del estreñimiento. Se trata de una alteración que aparece en los menores de 6 meses al existir una inmadurez del sistema digestivo que lleva a tener una descoordinación entre las ganas de defecar y los mecanismos de relajación y progreso del bolo fecal. Durante unos minutos el bebé puede presentar dolor, enrojecimiento facial, llanto y movimientos del tronco hasta que puede realizar la deposición de características normales y el bebé descansa.
En determinadas ocasiones, para realizar un diagnóstico diferencial en cuanto al posible origen secundario del estreñimiento, el médico puede solicitar hacer alguna prueba complementaria al bebé, como una radiografía de abdomen para ver la presencia de masa fecal en el colon y ampolla rectal, valorar la columna lumbosacra, etc. En otros casos, se realiza una analítica de sangre para poder detectar alteraciones hormonales o del metabolismo. Si existe alguna sospecha o duda diagnóstica, el médico puede indicar la realización de una manometría anorrectal para el estudio del funcionamiento motor del recto y en situaciones más seleccionadas, la realización de un enema de bario o una biopsia rectal.
¿Cuál es el tratamiento?
Una vez establecido por el médico el diagnóstico del estreñimiento y su posible causa, el tratamiento inicial va encaminado a desimpactar la materia fecal. Ésta habitualmente permanece en la ampolla rectal y suele producir al niño dolor cuando realiza el pujo al estar endurecida y ser de mayor volúmen. Para ello, dependiendo de la edad del bebé, el pediatra puede utilizar la estimulación con una sonda o supositorio de glicerina o enema con suero fisiológico, la administración de sales de magnesio o el uso de polietilenglicol. En niños mayores de 6 meses suele ser de elección la vía oral antes que la vía rectal. Con la desimpactación se favorece la efectividad del tratamiento posterior a medio plazo y la prevención de la reaparición del problema posteriormente, manteniendo un tratamiento adecuado hasta que el niño adquiera un hábito intestinal regular y se mantenga estable.
Después de la desimpactación, según las características del estreñimiento, la edad del bebé y las posibles alteraciones asociadas al mismo, el pediatra puede indicar el uso de fármacos laxantes y ablandadores, con distintos mecanismos de acción (osmóticos, azúcares no absorbibles, formadores de masa, emolientes, etc), en determinadas dosis y duración del tratamiento. Las pautas de administración de los medicamentos siempre tienen que estar indicados por el médico, ya que dependiendo de los meses que tenga el bebé, se podrán utilizar unos u otros fármacos.
En los casos en los que haya complicaciones asociadas como fisuras anales, dermatitis perianal, etc. el pediatra añadirá tratamientos tópicos con corticoides o antibióticos, según la indicación adecuada en cada caso.
La retirada del tratamiento se realiza habitualmente de forma progresiva, potenciando las medidas que deben acompañar a los fármacos para la prevención de la reaparición del estreñimiento: hidratación adecuada, lactancia materna, uso de fórmulas artificiales de lactancia enriquecidas con probióticos, cereales enriquecidos con fibra, papillas de verduras y frutas y alimentación complementaria variada rica en fibra, adquisición de un hábito regular estable en niños que controlan esfínteres (por ejemplo, intentar que el niño vaya al baño tras las comidas para aprovechar el reflejo gastrocólico o estímulo intestinal que se produce en ese momento), favorecer posturas adecuadas, masajes abdominales, etc.
Es importante que los padres o cuidadores conozcan bien el mecanismo del estreñimiento, mantengan la tranquilidad y tengan paciencia, realizando refuerzos positivos al niño.
En los casos en los que no existe la respuesta deseada al tratamiento, existen complicaciones, dudas diagnósticas, etc. El pediatra de atención primaria puede derivar al bebé para que sea valorado por el gastroenterólogo pediátrico a nivel hospitalario.
Prevención
Para prevenir la aparición de episodios de estreñimiento que se perpetúen en el tiempo, es fundamental que los padres, cuidadores y el pediatra de atención primaria, pongan especial atención en vigilar el hábito intestinal del niño sobre todo en aquellas circunstancias en las que es más probable que pueda aparecer el estreñimiento: introducción de lactancia artificial, introducción de alimentación complementaria, alimentos sólidos, control de esfínteres, etc.
Es importante que los padres conozcan el mecanismo habitual por el que se suele perpetuar el estreñimiento funcional, para entender lo que le ocurre al niño y adaptar de forma pautada las medidas higiénico-dietéticas adecuadas de forma constante. Mantener la paciencia, transmitir tranquilidad al niño y realizar esfuerzos positivos con los logros de cada día.
En lo posible, se debe estimular la lactancia materna y en niños que ya tienen alimentación complementaria, estimular una dieta adecuada según las indicaciones por edad, variada y rica en fibra. No se debe olvidar una hidratación adecuada para evitar el endurecimiento de las heces. Estimular el movimiento y la actividad física, gateo, deambulación… Para el desarrollo de la musculatura de la faja abdominal y el movimiento intestinal. Además, se debe evitar la estimulación rectal y el uso de supositorios o enemas en los bebés, siempre que no esté indicado por el pediatra y evitar medicar al niño sin consultar previamente con el médico.